terça-feira, 18 de outubro de 2011

Depois do primeiro ano...

Recentemente, recebi um paciente que já entrou na sala me dizendo: "Pronto, você pode me dar a bronca, vim aqui sabendo que você vai puxar minha orelha". Fiquei olhando-o sem entender bem qual seria o motivo que aquele paciente, operado há 2 anos e meio, mantendo-se com IMC de leve sobrepeso, teria para merecer tanta censura. Até ser informado de sua transgressão: ter engordado 4 Kgs.

Sorri para ele, e continuei apenas ouvindo. Estava diante de um paciente com boa percepção de si mesmo, que, lúcido, compartilhava suas mudanças depois da cirurgia. Com um ar "vitorioso" dizia ter mudado até seu paladar, mas principalmente sua relação com os alimentos. Me chamou atenção o lugar que as frutas passaram a ocupar no seu cardápio, substituindo os antigos beliscos.

Bem adaptado, sem restrição alimentar para qualquer alimento, me falava de suas novas preferências, que excluíam, por exemplo, a antes irresistível gordura da picanha. Lembrou não ter acreditado que isto poderia acontecer com ele - naquela altura, antes da cirurgia, ele se achava um obeso irrecuperável. Se dizendo mais educado, também falou de um novo ritmo de se alimentar, e sua certeza de que "a comida não ia fugir".

Tinha alcançado uma serenidade que o tornava apto a tirar bom proveito e prazer daquilo que comia. Menos excitado, comia o suficiente para estar bem, durante e depois de comer, compartilhando sua satisfação em poder dizer, "obrigado, estou satisfeito". Sua disposição para a vida lhe dizia que estava alimentado e que não havia motivo para desejar as grandes quantidades anteriores à cirurgia.

Quanto mais o ouvia, mais eu percebia tratar-se de um caso bem sucedido. Estava diante de um paciente que hoje comia bem, sem qualquer nostalgia dos tempos da hiperfagia (ingesta de grandes quantidades de comida). Que tinha feito trocas que o felicitavam, e estava pacificado com os alimentos. Era um bom exemplo e mesmo assim tinha o direito de não estar satisfeito com o peso extra adquirido.

Contrariando suas expectativas, no lugar da bronca, lhe dei Parabéns! Pelo seu novo posicionamento. Por ter aproveitado a cirurgia para mudança de hábitos e por ter procurado suporte para tratar de sua apreensão, ganho de peso, assim que o percebeu. Lembrei dos pacientes que, com outra trajetória, só vão procurar ajuda quando a apreensão já virou um sofrimento profundo, justificado pelo grande reganho de peso.

Nossa consulta, então, se voltou para a outra ponta desta equação, a atividade física. Este tema fluiu leve, franco e divertido. No final, estava diante de uma pessoa disposta a treinar (e só treinar) em uma academia de luta que frequentou mais jovem. Além disso, iria finalmente aceitar o convite da esposa para participar das aulas de dança de salão. Motivado, decidia que seu sedentarismo estava no fim.

Neste caso que descrevo, tudo que precisei fazer foi motivar o paciente para atividade física, ajudando-o a não adiar seu início, para que sua queixa do sobrepeso fosse superada. No entanto esta não é a posição mais comum dos pacientes com alguma queixa depois do primeiro ano de cirurgia. Em geral as queixas estão relacionadas a maus posicionamentos, com reganho de peso muito mais significativo.

Tenho me ocupado com casos assim. Pacientes que acreditaram que estava tudo resolvido, ao perderem todo seu excesso de peso no primeiro ano de cirurgia, período em que a cirurgia está no controle da situação. Pacientes que acreditaram que as mudanças estariam garantidas, independentemente do quanto tenham se afastado dos padrões de comportamento característico da obesidade.

Em geral, são pacientes que, além de se manterem sedentários, não viveram o processo de pacificar sua relação com os alimentos e a vivência alimentar, e continuam com um importante sintoma presente na obesidade, a culpa alimentar. Quando não vemos os alimentos como fonte de energia, e combustível fundamental para uma saúde vibrante, eles tendem a se tornar o destino de nossas ansiedades.

Estou empenhado, no apoio psicológico do pós operatório, em fomentar o "ato alimentar autorizado e presente", enfrentando o sintoma da culpa alimentar, com a autorização para comer em plena atenção e proveito. Posso chamar isto de padrão gourmet, uma forma extremamente prazerosa de se nutrir sem culpas, tornando-se uma importante defesa para os estímulos impulsivos e o descontrole alimentar.

Estar presente, em plena atenção, na experiência alimentar, significa que não estamos banalizando algo que é fundamental em nossas vidas. Mesmo assim sei que não é uma tarefa simples e fácil, embora necessária. Sei ainda que exige treino, apoio e muito incentivo, sendo uma tarefa psicológica fundamental no pós. Exercitar o padrão gourmet de se alimentar como fonte autorizada de prazer, sem o sofrimento promovido pelos excessos.

O ato alimentar autorizado, pode e deve ocupar o lugar do ato alimentar envergonhado e escondido, que por isso mesmo, tende ao exagero e descontrole. O ato alimentar, com você presente ao que está fazendo, se torna mais seletivo e você poderá gostar do que está fazendo, sem qualquer conotação destrutiva. Pelo contrário, é você finalmente se cuidando, e no controle, tratando-se com a delicadeza que sempre quis ser tratado pelo mundo.

Parece até mais nutritivo, você participando inteiramente da experiência alimentar , sem distrações. Depois que sua nova fisiologia digestiva estiver amadurecida e seu estômago deixar de ser tão "temperamental", porque ganhou elasticidade e pode receber quantidades maiores de alimentos, é fundamental continuar sem banalizar as ingestas, comendo devagar e saboreando os alimentos.

Quando um paciente me relata que não conseguiu este posicionamento em determinada refeição, e comeu sem sequer saber o que estava fazendo, sempre digo que esta foi uma ótima percepção que teve de si mesmo. Isto é importante, já que ao nos condenarmos com críticas severas, estaremos justamente diminuindo nossa percepção de nós mesmos. Ao aceitarmos o percebido, vamos fortalecendo nossa percepção, que hoje aconteceu depois de comermos; amanhã, enquanto estamos comendo; e mais tarde, até mesmo antes de começarmos a comer.

Para pacientes que, antes da cirurgia, viveram as dolorosas experiências da compulsão alimentar, principalmente para estes, o treino da alimentação autorizada e presente se torna fundamental, e precisa ser levado para toda a vida. Para estes, a delicadeza das ingestas consentidas será o principal antídoto contra o padrão impulsivo de comer para preencher vazios.

Hoje mesmo, recebo um paciente que relata que engordou tudo nos últimos 6 anos, quando comeu para se distrair de seus problemas pessoais, e para consolar suas tristezas. Muito diferente da posição atual conquistada, onde passou a comer pela legítima motivação de se nutrir. Nesta nova posição, ousou dizer que a comida ficou até mais saborosa.

O seu primeiro ano da cirurgia deverá ser aproveitado para desenvolver novas habilidades. O acompanhamento psicológico pode ser útil na revisão de velhos padrões de culpa, vergonha e auto-acusação. Livrar-se igualmente do medo da fome e do medo de perder o controle. Livrar-se do esquema de comer por razões emocionais, e deixar de atribuir aos alimentos o valor de "uma tentação" que só te desqualifica.

Esteja autorizado a comer! É um pensamento de gordo a ideia de que existem alimentos "bons" que os magros apreciam, e os "ruins" que são a sua preferência, e estes você nunca mais poderá comer. Isto não funciona assim. Autorize-se a comer, inclusive sua comida favorita, faça isso de forma planejada, um dia da semana, ou no seu fim de semana, no almoço do domingo, mas o faça presente, sem culpa, no padrão gourmet. As porções razoáveis lhe darão um duplo prazer: o alimentar, afinal trata-se da "comida preferida", e o prazer de não ter se excedido com excessos que geram sofrimento.

Com esta autorização planejada, você estará construindo uma boa defesa contra o descontrole alimentar, estando mais apto a evitar as "tentações" do alimento fora de hora ou de planejamento. Esta é uma autorização que fortalece a disciplina, evitando o doloroso sentimento de que pôs tudo a perder. Você se planejou, comeu autorizado e presente, e pode aferir prazer com a comida e ao mesmo tempo a satisfação com você mesmo, por não ter extrapolado nem engordado com isto.

A cirurgia não é uma solução mágica. Depois do primeiro ano é fundamental que, além da nova fisiologia digestiva, você tenha também desenvolvido novas habilidades alimentares. Como comer sem culpa, devagar, apreciando cada porção de alimento que coloca na boca. Mesmo que você já tenha emagrecido sem esta disciplina, saiba que para manter-se magro estas habilidades serão imprescindíveis.

Depois do primeiro ano, você não poderá comer toda a comida que desejar na quantidade que aguentar, sempre que quiser. Isto vai te engordar e certamente te deixar muito infeliz. Mas você pode planejar comer suas comidas favoritas de forma autorizada, comer com prazer estes alimentos em pequenas porções, e isto te dará uma serenidade alimentar, geradora de felicitação, que não irá te engordar.

Quanto ao fracasso do projeto, ele começa antes da reengorda. Quando ter voltado a comer algumas de suas comidas preferidas acarretar a sensação de culpa que irá arruinar um projeto tão desejado. É preciso trocar, neste momento, a ideia de que "Chutei o pau da barraca e não vou conseguir mais montá-la". Este é sem dúvida um pensamento sabotador extremamente nocivo, que não te dá chance de reparação e de aprender com a experiência.Lembrando, não faça de um eventual deslize um álibi para continuar errando.

Mudar sua maneira de pensar sobre a alimentação te autorizará a comer mais devagar, a apreciar a comida sem culpa e só assim sair da vivência, tão comum, de dias bons e dias ruins em termos alimentares. É bom exercitar o comer de forma consciente todos os dias, e que você guarde como um tesouro sua nova referência alimentar, as pequenas porções que te saciam e alimentam.

segunda-feira, 1 de agosto de 2011

Ritmo Metabólico

Durante toda a minha vida adulta, medindo 1 metro e 73 de altura, mantive de forma estável o peso de 70 quilos. Imagine, uma pessoa adulta com o peso mantido estável por mais de trinta anos. Foram muitos dias, meses, muitas Páscoas e Natais, muitos aniversários, inclusive os infantis. Fui um homem magro, por muitos carnavais.

Mantive meu peso estável durante um longo casamento, mesmo após o nascimento dos meus três filhos; fui magro em períodos de muito trabalho, ocupadíssimo - e também em períodos de entressafra de projetos. E tudo isso, sem precisar me preocupar com o valor calórico dos alimentos que ingeria. Tampouco com as atividades físicas - eu as tinha exclusivamente como fonte de prazer. Caminhadas ao ar livre, corridas, a Hatha Yoga e o Pilates eram minhas atividades preferidas, embora passasse períodos sem praticá-las.

De qualquer forma, tudo que fazia era para meu bem estar, já que não me ocorria qualquer preocupação com o ganho de peso, que nunca acontecia. Meu ritmo metabólico privilegiado me garantia a liberdade gastronômica, sem consequências engordativas. O fato de não engordar, certamente, favorecia uma relação com a comida sem culpas, podendo apreciá-la com seletividade.

Nessa dinâmica eu acabava por comer pouco, e com prazer, já que o registro de saciedade me indicava claramente a hora de parar de comer. Mesmo em períodos quando, por algum motivo (férias e festas de fim de ano), comesse mais, não havia alteração de peso. Só depois dos 50 anos, quando meu ritmo metabólico diminuiu sensivelmente e cheguei aos 81 quilos, vi que o privilégio tinha acabado e que, com a idade, entrava para a categoria das “pessoas normais”, que precisavam se ocupar com o excesso de peso.

Nesta altura já trabalhava com obesidade, e percebi que se não me reposicionasse diante do tema teria uma engorda que me colocaria na condição de um homem de meia idade... obeso. Precisei praticar o que prescrevia para meus clientes, e o resultado foi bom: estabilizei o peso em 76 quilos, algo muito razoável para um homem maduro, de meia idade, que já é avô.

Minha nova condição serviu para confirmar um importante fator desta doença: o ritmo metabólico, que pouco se leva em consideração, sendo cometidas injustiças quando se comparam e julgam, usando o mesmo critério, pessoas com disponibilidades diferentes para engordar. É do ponto de vista do magro que parece inconcebível se deixar engordar tanto. É deste lugar que se produzem as críticas e reprovações do obeso, tachado de relapso, preguiçoso ou desconectado.

Nessas críticas nem se desconfia que o engordamento possa ter sido rápido, e que veio depois de muito esforço para perder ou manter peso, e que em muitos casos "nem precisou de tanto assim". Nunca duvido quando um dos cônjuges, o obeso, se refere ao outro como sendo o que come mais. Já sei que, muitas vezes, acompanhar um magro nas suas fartas e descontraídas porções pode significar um terrível resultado de engorda. Uma questão de ritmo metabólico!

Hoje posso dizer que conheço as duas posições, e dou testemunho pessoal de como são realidades diferentes: a daquele que come sem precisar se preocupar em engordar, e a daquele que, mesmo com importantes restrições alimentares, (nem falo das dietas inimagináveis), mesmo assim não consegue manter-se no peso sem uma disciplinada atividade física. Uma questão de ritmo metabólico!

Como a doença é multifatorial, esta variável não deve ser desconsiderada, principalmente por aqueles que não querem incorrer em preconceito contra a doença (obesidade mórbida) e seus portadores.

Introdução ao livro que estou escrevendo

Depois de um longo intervalo sem escrever no blog, retomo com uma motivação especial.Recentemente uma paciente chega a consulta com os artigos do blog impressos e encadernados. Me disse ser seu "livro de cabeceira" que sempre recorria, para tirar dúvidas, mas principalmente para se tranquilizar por faze-la se sentir compreendida e orientada. Foi interessante para mim, ver aquele conteúdo agora impresso na forma de um livro e sua utilidade prática. A partir de então, me dedico a realização desta tarefa. Escrevo então o artigo sobre ritmo metabólico, que me parece relevante e esta introdução ao livro. O ultimo capítulo ainda no forno, será interativo e os seguidores do blog serão co autores com suas contribuições. Aguardem.

Introdução

O meu trabalho com a obesidade mórbida começa quando uma paciente, que sempre controlou o peso com muita dificuldade, vive um efeito sanfona cruel e em pouco tempo, logo depois das férias, se torna portadora de obesidade mórbida. Muito decidida, chega à consulta me informando que faria a cirurgia da obesidade e que contava comigo para o suporte no seu pós, que sabia ser difícil.

E assim aconteceu, quando tive a primeira experiência com o pós da cirurgia bariátrica. Tratava-se de uma paciente analisada, que fazia de seu pós uma grande oportunidade para se tratar com mais delicadeza, melhorando sua relação consigo mesma e com o mundo à sua volta. Durante o processo me disse que se sentia muito contemplada com o suporte recebido, e sem abrir mão do seu espaço individual, me perguntou o que eu achava de formar um grupo de pacientes operadas para um acompanhamento focal sobre o tema.

Nesses tempos as equipes multidisciplinares estavam engatinhando no Brasil, e o suporte psicoterápico, um privilégio de poucos... a grande maioria continuava acreditando que a psicologia fosse coisa pra maluco. Cheguei a ouvir de um paciente, hoje uma pessoa magra e amiga, ao chegar à consulta: “Então quer dizer que além de obeso agora sou também maluco?”. Isso porque estava tendo que ter seu primeiro contato com a psicoterapia, para o laudo psicológico.

Já faz quase dez anos, mas continua atual a crença de que a psicoterapia é coisa para maluco. Me lembrei de um diálogo recente com minha filha jovem de 24 anos, onde ela ao iniciar novo processo terapêutico, me disse: “Pai, como é bom fazer terapia e ter um espaço, seguro e sem julgamentos, para nos conhecermos melhor e podermos viver nossas potencialidades”. Fiquei feliz por ela, uma filha que sempre se mostrou uma jovem lúcida, saudável e vibrante. Fiquei feliz por vê-la querendo crescer.

Voltando: não foi difícil formar este primeiro grupo de apoio ao paciente operado. Minha paciente que optou pela cirurgia indicou uma amiga, operada em SP e que se sentia totalmente desamparada no seu pós, principalmente quanto ao processo de adaptação alimentar e sua forte identidade com a obesidade, contraída desde menina. Não podia se imaginar magra. Esta por sua vez trouxe uma conhecida, portadora de superobesidade, também às voltas com seu pós operatório realizado no Rio com um cirurgião que ainda não tinha em sua equipe o suporte psicológico.

Por fim, uma quarta paciente que chegou um pouco depois, com uma especificidade, não tinha ainda feito a cirurgia, era apenas uma candidata ao projeto que, mesmo ouvindo as vicissitudes da adaptação alimentar, em pouco tempo veio a realizar a cirurgia, e a participar do grupo como a “caçula” da experiência. Este grupo de terapia foi minha primeira experiência com o acompanhamento psicológico na obesidade.

Nesse tempo, tudo o que eu tinha de acúmulo com relação à obesidade especificamente eram os problemas adaptativos destas pacientes operadas e suas identificações com sintomas de ansiedade e impulsividade. Não conhecia seus resultados finais. Como se tratava de quatro mulheres interessantes, todas com muita energia e tônus emocional, ganhei forte motivação para o aprofundamento do tema, me dedicando ao estudo dos transtornos alimentares e suas terapêuticas.

A doença que portavam devia ser realmente muito sofrida, eu pensava, para merecer este desconhecido processo de pós. Este grupo viria representar um marco na minha trajetória profissional quando, em uma tarde, recebo um telefonema. Do outro lado da linha estava uma pessoa que se apresentou como o cirurgião de uma das minhas pacientes do grupo, que via enormes progressos no seu posicionamento depois do início deste trabalho e queria me conhecer.

Marcamos no meu consultório, e na hora agendada tive o prazer de conhecer Dr. Paulo Athayde Lopes. Um cirurgião inteligente e sensível, com quem tive imediata empatia.

Começava aí uma parceria e amizade. Paulo me falava da doença e da sua gravidade, do impasse que ela gerava, do seu ciclo vicioso e principalmente do que representa se sentir como uma bomba relógio prestes a explodir. Afirmava que não se tratava de uma aventura médica, e que nos EUA, de onde veio seu aprendizado, era um procedimento já consolidado, e com uma estatística surpreendente de bons resultados.

Ele me falava ainda de sua satisfação com os primeiros resultados já obtidos, principalmente com os jovens a quem ele via renascer para uma vida saudável e vibrante. Também lembrava que esta ferramenta tinha uma indicação bem precisa: para pacientes que já usaram todos os recursos para perda de peso, e ainda assim, se encontravam portadores de uma doença crônica e nada benigna chamada obesidade mórbida, medida por uma relação entra peso e altura, conhecida como IMC (índice de massa corporal). Não era, portanto, um “capricho estético”.

Paulo me alertava, inclusive, para o fato de que o mesmo preconceito que a doença sofria era extensivo à terapêutica que melhores resultados trazia para os seus portadores. Compartilhava sua satisfação de ver seus pacientes no que chamava “o melhor dos mundos”: comer pouco e ficar satisfeito.

Era com muita energia e vigor que defendia o direito de obesos mórbidos e super obesos doentes crônicos, de mau prognóstico clínico poderem contar com uma ferramenta capaz de deixá-los livres dos seus excessos, e recomeçar. Hoje, mais de 10 anos depois, vejo que este preconceito ainda acontece, mas ele não tem resistido aos excelentes resultados, que são transmitidos principalmente “no boca a boca”, por quem já se beneficiou.

Estes resultados tendem a derrubar argumentos contrários, principalmente para aqueles que lutam com as interdições de suas obesidades mórbidas. Hoje, mais de 10 anos depois, com mais de 1000 pacientes acompanhados, amadurecemos. Aprendemos com nossos pacientes, os bons resultados nos fortaleceram, os maus resultados serviram de experiência para evitarmos as armadilhas deste caminho, que por ser absolutamente um caminho real, e não mágico, terá o valor de uma importante superação, principalmente para quem trilhá-lo com o comprometimento de viver mudanças.

Certa vez um paciente, profissional muito especializado e requisitado pelo mercado, com uma carreira brilhante e muito exigida me disse: “Antes de ir para os meus inúmeros desafios profissionais, vou para aquele lugar de quem venceu o que parecia invencível (sua superobesidade), e aí me sinto mais seguro, confiante e com tônus para enfrentá-los, sem hesitação. Sem dúvida vencer esta doença crônica e nada benigna pode trazer uma felicitação interna, um tônus emocional precioso para se viver ciclos virtuosos de bons cuidados consigo mesmo.

Para mim tem sido muito gratificante acompanhar esta caminhada de superação de tantos, que se encontravam sem saída e reféns dos excessos vividos na obesidade.
Este livro pretende colaborar para que, sem a ilusão de uma saída mágica, a terapêutica cirúrgica possa ser vivida como uma preciosa oportunidade para “operar” as mudanças necessárias para se seguir a vida literalmente mais leve... e saudável.